Средства, действующие на сердечно-сосудистую систему.

Ангиопротекторы.

Ряд лекарственных средств, улучшающих микроциркуляцию, нормализующих проницаемость сосудов, уменьшающих отечность тканей сосудов и улучшающих метаболические процессы в стенках сосудов, в последние годы нашел широкое применение при лечении различных ангиопатий:
– диабетических ангиопатий (в том числе ретинопатий, нефропатий, поражений церебральных и коронарных сосудов, сосудов нижних конечностей
и др.),
– нарушений проницаемости сосудов при ревматоидных заболеваниях,
– атеросклеротических поражений сосудов,
– заболеваний вен с застойными и воспалительными явлениями, а также при трофических язвах, нарушениях проницаемости, связанных с передозировкой антикоагулянтов, и др.

Ангиопротекторное (или капилляропротекторное) действие оказывают препараты группы витамина Р , аскорбиновая кислота, противовоспалительные вещества, особенно нестероидные, и др.

В настоящее время в качестве весьма эффективных ангиопротекторов стали применять препараты пармидин, этамзилат, кальция добезилат, трибенозид, а также препараты растительного происхождения –  эскузан, эсфлазид, полусинтетическое производство рутина –  троксевазин   и др.

Механизм действия ангиопротекторов различен. Определенную роль играют ингибирующее влияние на активность гиалуронидазы (см. Лидаза), торможение биосинтеза простагландинов, антибрадикининовое действие и другие факторы.
Часто ангиопротекторы включают в комплексную патогенетическую терапию.

Антиаритмические препараты.

Нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений могут  оказывать вещества, относящиеся к разным классам химических соединений и принадлежащие к различным фармакологическим группам.

Так, при аритмиях, связанных с эмоциональным напряжением, у больных   без серьезных заболеваний сердца антиаритмический эффект могут оказывать успокаивающие (седативные, транквилизирующие) препараты.

Антиаритмической активностью обладает ряд средств, влияющих на эфферентную и афферентную иннервацию (холиноблокаторы и холиномиметики (см. Атропин, Карбахолин.), адреноблокаторы и адреномиметики (Адреноблокаторы, Изадрин), местные анестетики (см. Лидокаин, Тримекаин, Пиромекаин), некоторые противоэпилептические препараты (Дифенин), препараты, содержащие соли калия (см. Калия хлорид, Аспаркам, Панангин), антагонисты ионов кальция (см. Верапамил, Нифедипин) и др.

Вместе с тем существует ряд препаратов, основным фармакологическим свойством которых является нормализующее влияние на ритм сердца при различных видах аритмий.

Эти средства, а также ряд   Ab  -адреноблокаторов, антагонистов ионов кальция, лидокаин и другие местные анестетики, противосудорожный препарат дифенин в связи с их выраженной антиаритмической  активностью объединяют в  группу антиаритмических препаратов.

Существуют различные классификации антиаритмических препаратов.

В настоящее время наиболее распространена классификация Воген-Вильямса (Vаughаn-Williams Е. М.), подразделяющая антиаритмики на 4 группы:

I группа

– мембраностабилизирующие средства (хинидиноподобные);

II группа

– Ab-адреноблокаторы;

III группа

– препараты, замедляющие реполяризацию (основной представитель амиодарон; сюда же причисляют симпатолитик орнид, или бретилий);

IV группа

– блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция).

Первая группа включает ряд препаратов, различающихся по некоторым особенностям действия. Условно ее подразделяют на 3 подгруппы:

подгруппа А

хинидин, новокаинамид, дизопирамид;

подгруппа В

– местные анестетики (лидокаин, тримекаин, пиромекаин), а также мексилетин и дифенин;

подгруппа С

–  аймалин, этмозин, этацизин, аллапинин.

Некоторые антиаритмические препараты обладают в той или иной степени свойствами различных подгрупп.
Выбор антиаритмического средства для оптимального применения при той или иной форме аритмии требует знания не только характера аритмии, но и механизма  действия препарата, суммы его фармакологических свойств.

В механизме действия всех антиаритмических препаратов ведущую роль играет влияние на клеточные мембраны, на транспорт через них ионов (Na+, К+,  Са2+), а также взаимосвязанное с этим воздействие на электрофизиологические процессы в миокарде, на деполяризацию электрического мембранного потенциала кардиомиоцитов.

Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по некоторым видам влияния на эти процессы. Так, препараты подгруппы А и С в основном подавляют транспорт ионов натрия через “быстрые” натриевые каналы клеточной мембраны.

Препараты подгруппы В увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция. Такое же комбинированное воздействие оказывает новый антиаритмический препарат боннекор.

Препараты I группы снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, замедляют проводимость по пучку Гиса волокнам, Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов.

Препараты II группы ( Ab-адреноблокаторы) уменьшают влияние на сердце адренергических импульсов, которые могут в определенных условиях иметь значение в патогенезе аритмий. В механизме антиаритмического действия этих препаратов определенную роль играет подавление под их влиянием активации аденилатциклазы клеточных мембран и уменьшение образования циклического АМФ, способствующего передаче эффектов катехоламинов.

Препараты этой группы уменьшают трансмембранный перенос ионов натрия, увеличивают перенос ионов калия, уменьшают возбудимость миофибрилл и волокон Пуркинье, уменьшают скорость проведения возбуждения. Большинство  Ab-адреноблокаторов замедляют синусовый ритм, синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость, оказывают отрицательное инотропное действие.

Уникальным по своему воздействию является основной представитель препаратов III группы – амиодарон, который увеличивает продолжительность потенциала действия, замедляет проведение импульса по всем участкам проводящей системы сердца, урежает синусовый ритм, вызывает удлинение интервала Q-Т.

Он не оказывает существенного влияния на сократительную способность миокарда. Амиадарон имеет широкий спектр антиаритмического действия и вместе с тем является активным антиангинальным препаратом.

Причисляемый к III группе орнид (бретилий) оказывает в основном симпатолитическое действие, ограничивая таким образом влияние катехоламинов на миокард; вместе с тем он увеличивает, подобно амиодарону, продолжительность потенциала действия.
Препараты III группы относительно мало воздействуют на трансмембранный перенос ионов.

Препараты IV группы (верапамил, нифедипин и др.) ингибируют медленный трансмембранный ток ионов кальция в клетки миокарда, что способствует снижению автоматизма эктопических очагов и влияет на повторный вход возбуждения.

Особенности механизма действия препаратов различных групп имеют важное значение для уточнения показаний и противопоказаний при назначении того или другого противоаритмического препарата.

При выборе препарата следует учитывать не только его специфические  антиаритмические особенности, но и общие фармакологические свойства (влияние на другие функции и системы организма), а также возможные побочные эффекты.

Необходимо учитывать, что антиаритмические препараты в связи с их действием на проводящую систему сердца могут в определенных условиях оказывать проаритмическое (аритмогенное) действие.

Блокаторы кальциевых каналов (Антагонисты ионов кальция)

Ионы кальция играют важную роль в регуляции жизнедеятельности  организма. Проникая в клетки, они активируют внутриклеточные биоэнергетические процессы (превращение АТФ в цАМФ, фосфорилирование белков  и др.), обеспечивающие реализацию физиологических функций этих клеток.

Трансмембранный транспорт ионов кальция происходит через специальные каналы, представляющие собой макромолекулярные белки, рассекающие пептидные биослои клеточной мембраны, и содержащие специфические участки (рецепторы), распознающие ионы кальция. Называют их кальциевыми или “медленными”, каналами (в отличие от “быстрых” каналов, через которые транспортируются другие ионы).

В организме поток Са2+ через мембраны регулируется рядом эндогенных факторов (нейрогенными, медиаторами – ацетилхолином, катехоламинами, серотонином, гистамином и др.).

В конце 60-х годов текущего столетия была обнаружена способность некоторых экзогенных фармакологических веществ тормозить прохождение Са2+ через “медленные” каналы. Первыми такими веществами были производные фенилалкиламина – прениламин (дифрил) и верапамил, предложенные первоначально в качестве коронарорасширяющих средств.

В настоящее время известен ряд соединений, оказывающих подобное действие. Их объединяют под групповым названием “блокаторы кальциевых каналов”, “блокаторы “медленных” каналов”, “блокаторы входа кальция” и др.
Принято название “антагонисты ионов кальция”.
Основными (типичными) представителями этой группы являются в настоящее время препараты верапамил, нифедипин фенигидин, дилтиазем.

В соответствии с химической структурой эти и родственные им препараты делят на 3 подгруппы:
1) фенилалкиламины (верапамил, галлопамил и др.);
2) дигидропиридины (нифедипин, никардипин и др.);
3) бензотиазепины (дилтиазем и др.).

К антагонистам ионов кальция относят также циннаризин, флунаризин и другие лекарственные средства, однако в связи с неизбирательностью действия их не относят к “типичным” препаратам этой группы.

В последние годы антагонисты ионов кальция нашли широкое применение в различных областях медицины. Широкий спектр их действия объясняется многообразием регулируемых ионами кальция физиологических процессов.

Ионы кальция способствуют усилению сократимости миокарда, влияют на активность синусного узла и атриовентрикулярную проводимость, вызывают сужение сосудов и повышение сосудистого сопротивления, способствуют повышению тонуса бронхов и органов желудочно-кишечного тракта, мочеточников и мочевыводящих путей; стимулируют секрецию гормонов гипофиза и высвобождение надпочечниками катехоламинов, а также агрегацию тромбоцитов и др. Ионы кальция участвуют в процессе выделения нейромедиаторов пресинаптическими нервными окончаниями.

При патологических состояниях (ишемия, гипоксия и др.) ионы Са+, особенно при повышенной их концентрации, могут чрезмерно усиливать процессы клеточного метаболизма, повышать потребность тканей в кислороде и вызывать различные деструктивные процессы. В этих условиях антагонисты ионов кальция могут оказывать патогенетический фармакотерапевтический эффект.

Несмотря на общность основного свойства (блокада “медленных” каналов), антагонисты Са2+   различаются по фармакологическому действию,  что связано с особенностями их химической структуры и физико-химических свойств, способностью непосредственно влиять на внутриклеточные процессы.

В настоящее время выделяют различные типы кальциевых каналов (L, Т, N, Р), обладающих разными биофизическими свойствами. Полагают, что различные типы каналов содержат дискретные рецепторы для разных групп антагонистов ионов кальция, с чем в определенной степени связаны особенности их действия на физиологические процессы.

В наиболее общем виде различия в действии основных антагонистов Са2+ на сердечно-сосудистую систему выражаются в более сильном влиянии:
– верапамила на атриовентрикулярную проводимость и в меньшей на гладкие мышцы сосудов;
– нифедипин же больше воздействует на мышцы сосудов и меньше – на проводящую систему сердца;
– дилтиазем примерно в равной степени влияет на мышцы сосудов и проводящую систему;
нитрендипин почти избирательно влияет на периферические сосуды и не влияет на возбудимость и проводящую систему сердца.

Кроме того, препараты этой группы различаются по другим фармакологическим показателям, фармакокинетике, побочным эффектам.

Так, большинство препаратов имеют короткий период полувыведения, и их приходится принимать 3 – 4 раза в день, а у нитрендипина этот период составляет 8 – 12 ч, и его достаточно принимать 1 или 2 раза в день. Создан препарат амлодипин с периодом полувыведения 35 – 50 ч.

Из побочных эффектов:
– при приеме верапамила часто наблюдаются запоры  (по статистическим данным, более чем у 40 % больных);
– при приеме нифедипина – приливы крови, покраснение лица (до 30 % больных), головная боль (до 80 %); эти явления сходны с побочными эффектами, наблюдаемыми при приеме нитроглицерина.

Хотя данных о тератогенном действии антагонистов Са2+ нет, эти препараты (как и другие относительно новые лекарственные средства) не следует назначать беременным и при кормлении грудью.

Основное применение антагонисты ионов кальция имеют в качестве сердечно-сосудистых средств. Вызывая расширение сосудов и уменьшая периферическое сосудистое сопротивление, они снижают АД, улучшают коронарный кровоток, оказывают антиангинальное действие. Препараты, влияющие на возбудимость и проводимость сердца, находят применение в качестве антиаритмических средств. Их выделяют в специальную (IV)  группу антиаритмических средств.

Важными свойствами антагонистов ионов кальция являются их антиагрегационное действие, способность уменьшать агрегацию тромбоцитов, способствовать их дезагрегации; они повышают эластичность (деформируемость) эритроцитов, уменьшают вязкость крови. Имеются данные о гиполипидемическом и антисклеротическом действии этих препаратов.

По мере накопления новых данных о роли ионов кальция в патологических процессах и создании новых антагонистов Са2+ уточняются и расширяются показания к их применению.

Имеются данные о положительном действии антагонистов кальция при бронхиолоспазме (По имеющимся данным, купирующего действия при бронхиолоспазмах эти препараты (нифедипин, верапамил) не оказывают, но они могут применяться в качестве средств поддерживающей терапии, особенно у больных бронхиальной астмой, сочетающейся с ИБС.

Они показаны также больным с повышенной бронхоконстрикторной реактивностью – при холодовом, постнагрузочном бронхиолоспазме и др.) и нарушениях мозгового кровообращения. Появляются препараты с относительно избирательным цереброваскулярным действием (нимодипин)

Показана эффективность верапамила, нифедипина, нимодипина при мигрени. Изучается возможность применения препаратов этой группы при эпилепсии, дискинезиях у больных шизофренией и  других заболеваниях ЦНС.
В последнее время разработан ряд новых антагонистов ионов кальция (нисолдипин, амлодипин, фелодипин и др.).

Гипотензивные препараты.

К гипотензивным (антигипертензивным) средствам относят вещества, снижающие системное АД и применяемые главным образом для лечения и профилактики различных форм артериальной гипертензии, купирования гипертонических кризов и при других патологических состояниях, сопровождающихся спазмами периферических кровеносных   сосудов.
Механизм действия различных групп гипотензивных средств определяется их влиянием на разные звенья регуляции сосудистого тонуса.

Основные группы гипотензивных средств:
–  Нейротропные средства, уменьшающие стимулирующее влияние на кровеносные сосуды симпатических (сосудосуживающих) импульсов;
–  Миотропные средства,   влияющие непосредственно на гладкие мышцы сосудов;
–  Средства, влияющие на гуморальную регуляцию сосудистого тонуса.

В число нейротропных гипотензивных средств входят вещества, влияющие на разные уровни нервной регуляции сосудистого тонуса, в том числе:
– Средства, влияющие на сосудодвигательные (вазомоторные) центры головного мозга (клофелин, метилдофа, гуанфацин);
– Средства, блокирующие проведение  нервного возбуждения на уровне вегетативных ганглиев (бензогексоний, пентамин и другие ганглиоблокирующие препараты);
– Симпатолитические средства, блокирующие пресинаптические  окончания адренергических нейронов (октадин, резерпин);
– Средства, угнетающие   Ab  A,a  ,a – и Ab  A+   a -адренорецепторы (фентоламин, тропафен, празозин, анаприлин, атенолол, лабеталол и другие Aa –  и  Ab  -адреноблокаторы, а также “гибридные” –   Ab + Aa   -адреноблокаторы).

К числу миотропных гипотензивных средств относят ряд спазмолитических  препаратов, в том числе папаверин, но-шпа и др. Однако они оказывают умеренное антигипертензивное действие и используются обычно в сочетании с другими средствами.

Особое место среди миотропных средств занимают периферические вазодилататоры.
В последние годы получили применение в качестве гипотензивных средств антагонисты кальциевых каналов, из которых наиболее выраженное антигипертензивное действие оказывают нифедипин и некоторые его аналоги (нитрендипин и др.).

В середине 80-х годов привлекла внимание новая группа гипотензивных средств, являющихся агонистами (открывателями) мембранных  калиевых каналов.

Препараты этой группы вызывают выход ионов калия из клеток гладких мышц сосудов (и других гладкомышечных органов), повышают мембранный потенциал и приводят к гиперполяризации мембраны, снижают клеточную возбудимость.

К этой группе соединений принадлежат кромакалим (Сrоmacalim), пинацидил (Рinacidil) и др., предложенные для практического применения в качестве антигипертензивных средств. Изучается также их эффективность при бронхиальной астме, спазмах периферических сосудов, синдроме повышенной возбудимости мочевого пузыря.
Агонистическое влияние на калиевые каналы оказывает также миноксидил .

Новой группой антигипертензивных препаратов являются также блокаторы ангиотензин-конвертирующего фермента (см. Каптоприл).
В качестве антигипертензивных средств стали применять препараты группы простагландинов .
К антигипертензивным средствам, действие которых связано с влиянием на гуморальные звенья регуляции кровообращения, относятся также антагонисты альдостерона (см. Спиронолактон).

Важное место в терапии гипертонической болезни принадлежит диуретикам (салуретикам), антигипертензивное действие которых обусловлено уменьшением объема циркулирующей плазмы крови, а также ослаблением реакции сосудистой стенки на сосудосуживающие симпатические импульсы.

Обилие антигипертензивных средств позволяет индивидуализировать терапию различных форм артериальной гипертензии, но требует учета особенностей механизма действия препаратов разных групп, тщательного выбора оптимального средства, учета возможности их побочных эффектов и т. д.

Кардиотонические средства

Кардиотонические средства широко используют для лечения сердечной недостаточности.  Длительное время практически единственными средствами, применявшимися для этой цели, были сердечные гликозиды. При острой сердечной недостаточности иногда применяли адреналин, а в дальнейшем стали  применять более современные адреномиметические препараты (см. Дофамин, Добутамин).

В последнее время появились  новые  кардиотоники негликозидной и неадренергической пририды (см. Амринон), однако основными кардиотониками, применяемыми для лечения хронической сердечной недостаточности, продолжают оставаться сердечные гликозиды.

Следует учитывать, что в последнее время тактика лекарственной терапии  сердечной недостаточности стала более совершенной. Наряду с препаратами, стимулирующими сократительную деятельность миокарда, широко используются средства, уменьшающие нагрузку на миокард и облегчающие работу сердца, снижающие энергетические затраты сердечной мышцы и улучшающие таким образом ее функцию не путем стимуляции, а более экономной ее деятельностью.

Такими средствами комплексной терапии являются прежде всего  периферические вазодилататоры, уменьшающие пре- и постнагрузку на миокард путем уменьшения периферического сосудистого сопротивления и расширения периферического сосудистого русла, а также диуретические средства, уменьшающие нагрузку на миокард, оказывая гиповолемическое действие, т. е. снижая объем циркулирующей плазмы крови.

В определенной мере кардиотоническими свойствами обладают средства, оказывающие общее положительное влияние на метаболические процессы организма, включая метаболизм миокарда (Анаболические гормоны, Рибоксин и др.).

Периферические  вазодилататоры и спазмолитические препараты

В комплексной терапии сердечной недостаточности, острого инфаркта миокарда, артериальной гипертензии в последнее время получили широкое распространение средства, расширяющие дистальные емкостные (венулы) и (или) резистентные сосуды (артериолы).

Уменьшая приток крови к левому желудочку, они снижают пред (и пост)- нагрузку на миокард, улучшают функциональную деятельность сердца, уменьшают потребность миокарда в кислороде, снижают давление в легочной артерии.

Ряд препаратов различных фармакологических групп, в том числе адреноблокирующие и симпатолитические, вызывают расширение периферических кровеносных сосудов. Еще в середине 50-х годов было предложено применять фентоламин в комплексной терапии сердечной недостаточности. Фентоламин был также рекомендован в остром периоде инфаркта миокарда.

Однако в связи с побочными эффектами препараты группы фентоламина (неизбирательные Aa M2 -, Aa M1 -адреноблокаторы) широко не использовались. Высокоэффективным периферическим вазодилататором, является избирательный Aa M1 -адреноблокатор – празозин , широко применяемый для лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности.

Периферическое вазодилатирующее действие оказывают антагонисты ионов кальция, а также в какой-то степени препараты общего спазмолитического действия (папаверин, но-шпа и др.). Никотиновая кислота также расширяет периферические сосуды.

Однако под периферическими вазодилататорами принято подразумевать препараты, действующие преимущественно на самые дистальные отделы сосудистой системы (артериолы и венулы), определяющие в основном резистентность периферических сосудов и депонирование крови в венозном русле.

К числу периферических вазодилататоров в первую очередь относятся органические нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и др.), натрия нитропруссид, молсидомин, празозин, апрессин.

Разные препараты действуют более или менее избирательно (или неизбирательно) на емкостные (венозные) и резистентные (артериальные) сосуды.

– Нитраты, нитриты, а также молсидомин больше влияют на емкостные сосуды (венулы);
– натрия нитропруссид – на резистентные сосуды (артериолы) и частично на вены;
– празозин и апрессин – преимущественно на резистентные сосуды.

Все периферические вазодилататоры должны применяться под тщательным гемодинамическим контролем при строгом соблюдении доз. Они могут сильно понизить системное АД, вызвать коллаптоидное состояние, ухудшить кровообеспечение сердца.

Средства, повышающие артериальное давление

Для повышения АД в зависимости от причины гипотензии могут применяться различные лекарственные средства, в том числе кардиотонические (Строфантин и др.), симпатомиметические (Норадреналин, Мезатон, Добутамин и др.), дофаминергические (Дофамин), а также аналептические (см. Камфора, Кордиамин и др.) препараты.

Сильное и быстрое прессорное действие оказывает ангиотензинамид, близкий по химической структуре и действию к ангиотензину II (Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую  систему) и являющийся экзогенным (синтетическим) лигандом ангиотензиновых рецепторов.

  • 8704